Informations- und Aufklärungsbogen zur Blutabnahme (Bestandspatient/in)

Name, Vorname des Patienten;Testmann, Mark (Geburtsdatum des Patienten;01.06.1965)

Warum wünschen Sie die Blutabnahme:

☐ Allgemeiner Gesundheits-Check

☐ Kontrolle bekannter Erkrankungen

☐ Diabetes

☐ Schilddrüse

☐ Erhöhte Blutfette

☐ DMP

☐ Andere Erkrankungen: _________________________

☐ Verlaufskontrolle nach Therapie-Umstellung oder bei bestimmten Therapien:

Bitte nennen Sie Ihr Medikament: ____________________________

☐ Wunsch: bestimmte Werte (siehe unten)

☐ Anforderung durch andere Fachärztinnen (z.B. Radiologe, Rheumatologe, Onkologe, …)

☐ Andere Gründe: _____________________________

Welche Werte möchten Sie kontrollieren lassen?

(z. B. „Cholesterin“, „Schilddrüse“, „Vitamin D“, „Eisen“, …)

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Haben Sie derzeit Symptome oder Beschwerden?

☐ Nein

☐ Ja, nämlich: _______________________________

Hinweise und ärztliche Einschätzung

Die endgültige Entscheidung über die Zuordnung der gewünschten Laborwerte zu Lasten der Krankenkasse erfolgt durch den behandelnden Arzt / die behandelnde Ärztin nach Sichtung Ihrer Angaben. Die nicht zu Lasten der GKV erbringbaren Laborwerte können wir Ihnen als IGeL-Leistung anbieten, Sie erhalten ggf. hierzu und über die zu erwartenden Kosten eine Information vor der Blutabnahme. Blutabnahmen, die z.B. wegen Dringlichkeit ohne vorherigen Arztsichtung noch am selben Tag erfolgen müssen, oder kurzfristig am Entnahmetag gewünschte Erweiterungen des festgelegten Labors können wir Ihnen nur als IGeL-Leistung anbieten.

Unterschrift Patient/in: _______________________________ Datum: ______________________